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20.03.2017

Ambulant vor stationär - Ein Grundsatz in der Kritik

Seit vielen Jahren gilt das Prinzip „ambulant vor stationär“ unbeirrt als Leitsatz der deutschen Gesundheitspolitik. Nach öffentlich gewordenen Betrugsfällen im ambulanten Intensivpflegebereich wurde nun (vor-)schnell der Ruf nach mehr stationären Versorgungen als „saubere“ Alternative laut. Für viele Betroffene und ihre Angehörigen ist diese allerdings nicht die beste Lösung.

Ambulant vor stationär? Ein Grundsatz in der Kritik.

Hinter dem Prinzip „ambulant vor stationär“ verbirgt sich seit jeher der positive Leitgedanke, erst alle Möglichkeiten einer ambulanten Versorgung auszuschöpfen, bevor ein pflegebedürftiger Mensch stationär, etwa in einem Pflegeheim, versorgt wird. Es handelt sich dabei nicht bloß um eine gesellschaftliche Überzeugung, sondern um einen in §13 Abs. I SGB XII verankerten Grundsatz der Sozialversicherung. Vereinzelt aufgedeckte Betrugsfälle durch schwarze Schafe in der ambulanten Intensivpflege bringen nunmehr den seit langer Zeit verankerten Grundsatz in Misskredit. Die Leittragenden sind verunsicherte Betroffene und ihre Angehörigen, aber auch die vielen Pflegenden, die sich täglich aufopferungsvoll und professionell, um die betroffenen Pflegebedürftigen bemühen. 

Das Prinzip „ambulant vor stationär“ ist bei der Pflegeversicherung gesetzlich normiert.

§13 „… Vorrang haben ambulante Leistungen vor teilstationären und stationären Leistungen sowie teilstationäre vor stationären Leistungen. Der Vorrang der ambulanten Leistung gilt nicht, wenn eine Leistung für eine geeignete stationäre Einrichtung zumutbar und eine ambulante Leistung mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden ist. Bei der Entscheidung ist zunächst die Zumutbarkeit zu prüfen. Dabei sind die persönlichen, familiären und örtlichen Umstände angemessen zu berücksichtigen. …“

 

Ein Moment, der das Leben verändert

Es passiert meist unverhofft. Waltraud P. fiel bei einem Familienessen ganz plötzlich um. Als Notfall wurde sie in eine Bochumer Klinik gebracht. Dort wurde eine Gehirnblutung diagnostiziert. Sie wurde sofort operiert und kam anschließend auf eine Intensivstation. Das war 2009. Seither liegt sie im Wachkoma. Ihr Mann Karl machte sich auf die Suche nach einer geeigneten Versorgungsform. (Mehr über Familie P. und ihre Geschichte erfahren Sie im GIP-Magazin Intensivpflege Herbst 2012.)

 

Jährlich fallen in Deutschland etwa 35.000 bis 40.000 Menschen ins Koma. Bis zu 5.000 verbleiben im sogenannten Wachkoma – manche ein halbes Jahr, manche ein ganzes Leben lang. Betroffen sind Kinder, Jugendliche und Erwachsene. Die Ursachen sind unterschiedlich: Beinahe-Ertrinkungsunfälle, Verkehrsunfälle, Kreislaufversagen oder auch Schlaganfälle – Momente, die das Leben plötzlich verändern und zu einer Störung der Wahrnehmung, der Wachheit und des Bewusstseins führen können. 

Ambulant vor stationär: nicht bei Wachkoma?

Die Meinungen zu den Betroffenen und ihrem Gesundheitszustand gehen weit auseinander. Für die einen sind Wachkomapatienten hoffnungslose Fälle, die dank modernster Medizintechnik künstlich und damit teuer am Leben erhalten werden. Für die anderen braucht es nur die richtigen Therapien und Impulse, um die Patienten erwachen zu lassen, um sie anschließend schrittweise wieder zurück ins Leben führen zu können.

 

Die Unsicherheit über den richtigen Umgang mit Wachkomapatienten als eine Gruppe von Intensivpatienten spiegelt sich u. a. in der jüngst entbrannten Diskussion über deren angemessene Versorgungsform wider. Vor dem Hintergrund von Betrugsfällen sieht manch einer gar das in Deutschland geltende Versorgungsprinzip „ambulant vor stationär“ wackeln. Warum sollten Wachkomapatienten zukünftig nicht häufiger stationär „untergebracht“ werden? Schließlich gebe es in Pflegeheimen gute Strukturen für deren Versorgung – vor allem auch im Bereich der aktivierenden Pflege. Verantwortliche Politiker, wie die rheinland-pfälzische Sozialministerin Sabine Bätzing-Lichtenthäler sprechen sich dafür aus, die starre Trennung von ambulant und stationär generell zu hinterfragen: „Wir müssen kritisch und auch mutig hinterfragen, ob diese getrennte Perspektive auf ambulante und stationäre Versorgungsformen noch ein zukunftsfähiges Modell ist, und ob es uns mit dieser Abgrenzung gelingt, eine gute Pflege sicherzustellen und Pflegemissstände zu verhindern.“ Stattdessen empfiehlt die Ministerin eine Überwindung der Abgrenzung, damit eine gegenseitige Bereicherung entstehen kann.

Welche Wachkomapatienten haben Anspruch auf 24-Stunden-Intensivpflege?

Zwei Gruppen von Wachkomapatienten haben einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege. Das sind Wachkomapatienten mit erforderlicher, ständiger Interventionsbereitschaft und beatmungspflichtige Patienten. Nur diese Patienten, die einer ständigen Interventionsbereitschaft bedürfen, können eine 24 Stunden-Krankenüberwachung als Verordnung einer häuslichen Krankenpflege nach §37 SGB V erhalten. 

Letztlich geht es um die Kostenfrage

Wie so häufig geht es in der aktuellen Diskussion neben der adäquaten Versorgung auch um das heikle Thema Geld. Die ambulante Versorgung von Wachkomapatienten wird in Deutschland bisher anders finanziert als die stationäre Pflege. Angehörige merken das vor allem an den Kosten, die sie als Eigenanteil beisteuern müssen. Für eine Wachkoma-Heimversorgung liegt der Eigenanteil im Schnitt bei rund 1.500 Euro. Bei einer ambulanten Wachkoma-Versorgung sind im Gegensatz dazu in der Regel wesentlich geringere Zuzahlungen nötig und dies obschon der Versorgungsschlüssel im Regelfall in der eigenen Häuslichkeit bei 1:1 und in ambulant betreuten Wohngemeinschaften bei 1:3 liegt und damit deutlich besser ist, als der in stationären Einrichtungen. Kritiker sprechen sich vor diesem Hintergrund dafür aus, zumindest den Eigenanteil von Patient bzw. Angehörigen in beiden Versorgungsformen anzupassen, indem die Pflegekassen mehr an die Pflegeheime zahlen. 

 

So würde zukünftig der finanzielle Anreiz zugunsten einer ambulanten Versorgung wegfallen. Dies mag vordergründig als Argument greifen, verkennt jedoch, dass es viel wesentlichere Gründe gibt, die gegen eine stationäre und für eine ambulante Versorgung sprechen und zwar die der Familie und ihres Zusammenhalts. Häusliche Intensivpflege ist Heimat, Zuhause, Verwurzelung, Familie, Lebenspartner, Selbstbestimmtheit, Freunde, Freude, gemeinsames Leben und Erleben, emotionale Nähe, füreinander da sein und natürlich professionelle, hochqualitative Pflege. Es gibt viele Faktoren, die einen kranken Menschen in seiner schweren Situation stützen und unterstützen – in der häuslichen Intensivpflege kommen möglichst viele davon zusammen. Jeder Mensch sehnt sich nach Geborgenheit und Nähe zu den Menschen, die er liebt. Kann eine stationäre Einrichtung diese Bedürfnisse erfüllen?

Rein menschlich die beste Lösung

Auch Waltraud P.s Ehemann Karl stand damals, im März 2010, vor der schwierigen Aufgabe, für seine im Wachkoma liegende Frau die bestmögliche Pflegeform zu finden. Schnell war ihm klar, dass eine stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim mit spezieller Wachkomastation für ihn nicht in Frage kommt. Maßgeblich für seine Entscheidung waren vor allem zwischenmenschliche Beweggründe. Schließlich hatte er seiner Frau einmal versprochen, auch in schlechten Zeiten fest an ihrer Seite zu stehen.

 

Nach langem Suchen und umfangreichen Recherchen fand er eine ambulante Alternative, die seinen Vorstellungen entsprach und seine Familie nicht in Existenznöte brachte. Seither kümmert sich ein festes Pflegeteam der GIP direkt in der Häuslichkeit der Familie um die im Wachkoma liegende Waltraud. Die speziell qualifizierten Pflegekräfte arbeiten im Schichtsystem und unterstützen sie 24 Stunden täglich auf ihrem Weg zurück ins Leben. Dass diese Versorgungsform für Karl P. und seine Familie im Bereich der finanziellen Belastungen zugleich die geringsten Kosten verursacht, empfindet die Familie bis heute als Geschenk und ist dankbar.

 

Nicht nur die intensive Pflege, sondern auch das gewohnte Umfeld und der enge Kontakt zur eigenen Familie haben positive Effekte auf Schwerstbetroffene. Kleine Fortschritte, wie ein Lächeln, das eigenhändige Verscheuchen einer Fliege oder das selbständige Schlucken von Nahrung zeigen, was liebevolle Betreuung und aktivierende Pflege bei Menschen im Wachkoma bewirken können. Schrittweise können sie dank des Zusammenspiels von Angehörigen, Pflegekräften und Therapeuten in der ambulanten Versorgung frühere Fähigkeiten zurückerwerben und in ein möglichst selbständiges Leben zurückfinden. Bei einer Unterbringung im Heim sind solche Erfolgsgeschichten erfahrungsgemäß eher selten. 

Ambulant geht auch gemeinsam

Neben der häuslichen Versorgung haben sich ambulant betreute Intensiv-Wohngemeinschaften erfolgreich als neue Form der ambulanten Versorgung von schwerkranken Menschen etabliert. In diesen besonderen WGs leben mehrere intensivpflegebedürftige Patienten zusammen und werden in der Regel 24 Stunden am Tag von einem festen WG-Team im Schichtsystem versorgt. Besteht in der häuslichen Intensivpflege der für Patien-ten ideale Zustand einer 1:1-Bezugspflege, werden in einer betreuten Wohngemeinschaft je nach Versorgungsschlüssel ein bis maximal drei Patienten von einer Pflegekraft versorgt. In Ausnahmefällen sind es vier Patienten. Oftmals dienen dabei die Wohngemeinschaften auch als Zwischenlösung bis ein Transfer in die Häuslichkeit möglich ist. 

Häusliche Versorgung oder WG? - Eine Checkliste. Grafik: GIP Intensivpflege
Häusliche Versorgung oder WG? - Eine Checkliste. Grafik: GIP Intensivpflege

Hauptsache würdevoll

Fest steht: Pflegebedürftige Menschen können heute sowohl zu Hause als auch in einem Pflegeheim versorgt werden. Ob das eine oder das andere die für alle Betroffenen beste Lösung ist, ist sicherlich immer eine individuelle Entscheidung. Die Versorgung zu Hause hat allerdings einige prinzipielle Vorteile. Daher gibt u. a. der SelbstHilfeVerband – Forum Gehirn e. V. (SHV), Bundesverband für Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen und deren Angehörige eine klare Empfehlung: „Wenn ein Schwerstbetroffener in der eigenen Häuslichkeit gut versorgt und betreut werden kann, so ist das sicherlich zu bevorzugen.“

 

Unabhängig davon, für welche Form der Versorgung sich Angehörige eines Intensivpatienten entscheiden, wichtig ist vor allem eine würdevolle Versorgung. Darauf verwies SPD-Gesundheitsexpertin Heike Baehrens unlängst im Kontext der aktuellen Diskussionen zum Grundsatz ambulant vor stationär. Die Pflege von z. B. Wachkomapatienten sei äußerst anspruchsvoll und erfordere speziell qualifizierte Fachkräfte. Eine würdevolle Versorgung dieser Patienten speziell im häuslichen Umfeld benötige ein zuverlässiges Zusammenspiel von Angehörigen, qualifizierter Behandlungspflege durch Fachkräfte und Unterstützung durch Betreuungskräfte. Karl P. konnte dieses Zusammenspiel gemeinsam mit der GIP für seine schwerkranke Frau verwirklichen und sie so vor einer teuren und wenig familiären Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung bewahren. Die gesundheitlichen Fortschritte seiner Frau geben ihm Recht.

 

Letztlich greift auch das Argument, durch mehr stationäre Versorgungsformen die schwarzen Schafe in der ambulanten Pflege auszusondern nicht, es sei denn, die Vertreter dieser Argumente gingen ernsthaft davon aus, dass diese Spezies von Schafen sich ausschließlich im ambulanten Sektor tummeln würde. Hinzu kommt, dass sich, bei allem Säbelrasseln um die Kosten einer ambulanten Versorgung, Kritiker einmal vor Augen führen mögen, in welcher extrem misslichen Lebenssituation sich Betroffene und ihre Angehörigen befinden, wie gering der Anteil dieser Schwerstkranken tatsächlich in der Gesellschaft ist und ob damit eine Kostendiskussion auf deren Rücken Not tut. Wir denken, dass in anderen Bereichen des Gesundheitswesens deutlich höhere Einsparungen möglich sind, wenngleich diese Potentiale keine so große Popularität erringen und weniger von Medieninteresse sind.  

 

GIP-Team

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