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Themenspezial: Schädigungen des zentralen Nervensystems (ZNS)

Rund 270.000 Menschen erleiden in Deutschland pro Jahr Schädel-Hirn-Verletzungen. Diese können zahlreiche Ursachen haben und den Betroffenen ganz unerwartet treffen. Sei es durch äußere Ereignisse wie Unfälle oder innere Ursachen wie Blutungen oder Infarkte. Symptome müssen rechtzeitig erkannt werden. Schnelles Handeln ist lebensnotwendig.

Das Gehirn ist die Schaltzentrale unseres Körpers. Alle Informationen werden dort verarbeitet und das Verhalten koordiniert. Dieses zentrale Nervensystem in unserem Kopf besteht hauptsächlich aus Nervengewebe. 145 Mal könnte man die 5,8 Millionen Kilometer langen Nervenbahnen um die Erde wickeln. 100 Milliarden Nervenzellen, die durch etwa 100 Billionen Synapsen (Kontaktstelle zwischen zwei Nervenzellen, die der Reizübertragung dient) eng miteinander verbunden sind, steuern alle Prozesse des Menschen.  Dieser sensible Bereich muss besonders geschützt werden. Daher ist unser Gehirn als einziges Körperteil fast vollständig von Knochen umgeben. Dieser Schutz kann gleichzeitig zur tödlichen Gefahr werden, da Blutungen und Schwellungen sich innerhalb des Schädels ausbreiten, das Hirn einklemmen und schwere Schäden verursachen können.

Möglichkeiten der Schädigungen sind vielfältig

Schädigungen des ZNS (Zentralnervensystem) können verschiedene Ursachen haben. Man unterscheidet einerseits in äußere (traumatische) Verletzungen, die beispielweise durch einen Unfall verursacht werden können und das sogenannte Schädel-Hirn-Trauma (SHT) zur Folge haben.

Andererseits können innere (vaskuläre) Ursachen dazu führen, dass Gefäße verschließen oder reißen und es zu Einblutungen oder Verschlüssen kommt, wodurch Gehirnzellen absterben können. Sowohl traumatische Ursachen als auch schadhafte Gefäßprozesse führen zu Schädigungen des Gehirns.

 

So vielseitig die Ursachen auch sein mögen, sie haben alle eines gemeinsam: Das Leben des Betroffenen ändert sich schlagartig. Je nach Schwere der Verletzung und Schnelligkeit der Frühversorgung, sind die Auswirkungen unterschiedlich stark und können von einer Gehirnerschütterung ohne bleibende Schäden bis hin zum Tod reichen.

Beispiel für vaskuläre Ursachen: Schlaganfall (Apoplex)

Bei einem Schlaganfall kommt es zu einem plötzlich einsetzenden Ausfall bestimmter Funktionen des Gehirns. Typisch für den Schlaganfall ist das plötzliche Auftreten von Lähmungen, eine Unsicherheit beim Gehen oder auch Seh- und Sprachstörungen.

Ursachen

Warnzeichen

In vielen Fällen kommt ein Schlaganfall nicht aus heiterem Himmel, sondern kündigt sich durch Warnzeichen an. Dazu gehören:

  • kurz andauernde Lähmung, Schwäche oder Taubheit einer Körperhälfte
  • kurzes Erblinden auf einem Auge (Amaurosis fugax) oder Sehstörungen (doppelt sehen)
  • kurzzeitige Sprachstörungen
  • Drehschwindel, Gangunsicherheit, Gleichgewichtsstörungen, plötzliche Stürze
  • plötzlich auftretende, extrem starke Kopfschmerzen
  • vorübergehende Bewusstseinsstörungen oder Desorientierung in Bezug auf Raum, Zeit oder Personen

Prognosen/Auswirkungen

Innerhalb von 4 Wochen nach einem Schlaganfall versterben 20% der Patienten, innerhalb eines Jahres 37%. Etwa die Hälfte der Schlaganfall-Patienten, die überleben, bleiben aufgrund der dauerhaften Schäden pflegebedürftig oder schwerstbehindert. Hierzulande ist der Schlaganfall die häufigste Einzelursache für Pflegebedürftigkeit.  

Das Ausmaß und die Schwere der Beeinträchtigungen hängen in erster Linie davon ab, welche Gehirnregionen betroffen und wie stark sie durch den Schlaganfall geschädigt worden sind. Die meisten Patienten sind durch den erlittenen Schlaganfall in erheblichem Maße körperlich behindert.

Nach einem Schlaganfall bleiben die betroffenen Bereiche des Gehirns häufig dauerhaft geschädigt und führen beim Patienten zu Lähmungen, Bewegungsstörungen, Sprachstörungen und anderen Beeinträchtigungen. Allerdings können verloren gegangene Fähigkeiten unter Umständen zumindest teilweise wiedererlangt werden. In diesem Fall können durch intensives Training  andere intakte Bereiche des Gehirns die Funktion der geschädigten Areale übernehmen.

Beispiel für traumatische Ursachen: Schädel-Hirn-Trauma

Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist die häufigste Todesursache vor dem 45. Lebensjahr in Deutschland. Mehr als die Hälfte aller Opfer von Verkehrsunfällen erleidet ein Schädel-Hirn-Trauma.  

Menschen erleiden Kopfverletzungen bei Unfällen, häufig bei Haushaltsunfällen (z.B. Sturz von einer Leiter), Sportunfällen (z.B. Zusammenstoß mit anderen Menschen)  Arbeitsunfällen oder Verkehrsunfällen (Aufprall auf einen unbewegten Gegenstand). Helme (z. B. Fahrradhelm, Skihelm, Kletterhelm und so weiter) können das Risiko stark vermindern.

Mehr als 4.000 Patienten jedes Jahr werden als dauerhaft Geschädigte zu Langzeitpflegefällen.  Insbesondere ist festzustellen, dass das Schädel-Hirntrauma bei Kindern bis 15 Jahren mit Abstand die häufigste Todesursache ist und die schwere Schädel-Hirnverletzung die häufigste Todessache des unter 45-jährigen ist.  

Als Schädel-Hirn-Trauma (auch SHT) bezeichnet man jede Verletzung des Schädels mit Hirnbeteiligung. Isolierte Schädelfrakturen oder Kopfplatzwunden werden nicht als SHT bezeichnet. Das Schädel-Hirn-Trauma ist eine lebensbedrohende Verletzung, die durch eine Gewalteinwirkung auf den Kopf, zum Beispiel durch einen Schlag, Sturz oder Aufprall verursacht wird. Dies kann zu einem Schädelbruch, einer Gehirnerschütterung, einer Hirnprellung, einer Hirnschwellung (Ödem) sowie zu Blutungen im Gehirn führen, die direkt oder bis zu 48 Stunden nach der Verletzung auftreten können. Daraus können – je nach Schwere der Verletzung - mehr oder weniger starke Schädigungen des Gehirngewebes resultieren.

Jeder Patient mit SHT sollte 48 Stunden im Krankenhaus überwacht werden (auch wenn lediglich ein SHT 1. Grades, also eine Gehirnerschütterung, vermutet wird).

Einteilung der Schweregrade

Allgemein gilt: je länger die Bewusstseinsstörung desto schwerer ist die Hirnverletzung. Mehr als Dreiviertel (ca. 80%) der in eine Klinik überwiesenen SHT-Patienten haben ein leichtgradiges SHT, das ohne weitere Folgen bleibt. Weitere 10% sind mittelschwer betroffen und weitere 10% schwer.

Die Schwere eines Schädel-Hirn-Traumas wird nach dem Punktwert in der Glasgow-Coma-Skala (GCS) eingeteilt. In dieser Skala erhält der Patient für bestimmte Reaktionen Punkte. Überprüft werden die Bewusstseinslage (einschließlich Sprache und Gedächtnis), die Funktion der Hirnnerven (Auge, Ohr, Mimik, Zunge und Rachen) sowie der Bewegungsfähigkeit (Kraft, Koordination) und der Sensibilität. Kriterien sind Augenöffnen, verbale Reaktion auf Ansprache und motorische (Bewegungs-)Reaktion. Die GCS Skala wird im Krankenhaus als Instrument der Verlaufsbeobachtung eingesetzt. Stündlich werden die Werte überprüft, deren Veränderung immer auch eine neue Diagnostik nach sich ziehen (z.B. verschlechtern sich die Reaktionen, sind ggf. neue Hirnregionen betroffen und müssen behandelt werden.)

Aus den Beobachtungen ergibt sich ein Wert zwischen 3 und 15 mit dem sich die Bewusstseinslage gut beschreiben lässt. Die Punkte werden für jede Rubrik einzeln vergeben und anschließend addiert. Die maximale Punktzahl ist 15 (bei vollem Bewusstsein), die minimale 3 (bei tiefem Koma). Bei 8 oder weniger Punkten ist von einer sehr schweren Funktionsstörung des Gehirns auszugehen.

  • Leichtes SHT: GCS 15–13
  • Mittelschweres SHT: GCS 12–9
  • Schweres SHT: GCS 8–3

Untersuchungsmethoden

Um eine Schädigung des Gehirns festzustellen, wird bei allen schwereren Verletzungen/Erkrankungen ein Computertomogramm (CT) des Schädels angefertigt. Das CT dient auch zur Verlaufskontrolle von Schwellungen, Nachblutungen oder Infarkt nach Gefäßverletzung. Das Hirnödem erreicht erst nach 8 – 12 Stunden sein Maximum und kann vorher übersehen werden.

Besonders wichtig ist eine Verlaufskontrolle bei einem intraduralen Hämatom, das heißt bei einem Bluterguss innerhalb der Dura (äußere Hirnhaut). Dasselbe gilt bei einem Hirnödem beziehungsweise bei Anzeichen eines solchen wie einem Druckanstieg im Schädel.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) wird bei schweren Schädel-Hirnverletzungen zur Diagnose von Schädigungen (Läsionen), Quetschungen, Durchblutungsstörungen (Ischämien) des Gehirns durchgeführt. Kleine oder für das CT ungünstig (d.h. knochennah) gelegene Hirnkontusionen sind oft nur mittels MRT erkennbar. Die MRT dient auch im späteren Verlauf bei Zweifeln dem Nachweis von Hirngewebsdefekten, Glianarben oder Ablagerungen im Hirngewebe nach Verletzungen.

Das Elektroenzephalogramm (EEG): Damit werden die Hirnströme, also die Funktion des Gehirns gemessen (Frage nach epileptischen Anfällen, Prüfung der Reaktion auf Außenreize beim schweren SHT).

Evozierte Potentiale: Nervenbahnen werden auf ihre Durchlässigkeit überprüft. Auge, Ohr und Haut werden elektrisch gereizt. Reaktionen darauf lassen auf Störungen an bestimmten Schaltstellen schließen. Besonders sensorisch evozierte Potentiale (SEP) und akustisch evozierte Potentiale (AEP) erlauben oft Aussagen zur Prognose beim schweren SHT.

Therapie

Je nach Ursache und Ausmaß der Schädigung sind die Therapien unterschiedlich ausgeprägt.
Zunächst muss bei der Erstversorgung im Krankenhaus die Art der Verletzung festgestellt werden. In der Regel werden traumatische Verletzungen operativ behandelt und Komplikationen beseitigt. Bei vaskulären Ursachen muss das Einbluten in den Schädel gestoppt werden und bei möglichen Hirnquetschungen gegengesteuert werden.

Die Behandlung hat zunächst vor allem das Ziel, das Leben des Patienten zu retten sowie das Auftreten von Folgeschäden so weit wie möglich zu verhindern. Sogenannte Sekundärschäden können durch eine schlechte Hirndurchblutung oder durch das „Einklemmen“ von anschwellenden Hirnteilen in vorgeformten Knochenhöhlen oder Bindegewebsstrukturen des Schädels auftreten und entwickeln sich erst einige Stunden oder wenige Tage nach der Verletzung. Folgeschäden können in den ersten Tagen auftreten und den Zustand des Patienten weiter verschlechtern.

Die Weiterbehandlung des Patienten richtet sich nach den Schäden des Gehirns. Bei schweren Hirnverletzungen ist die Aufnahme in eine Spezialklinik oder eine geeignete Einrichtung zur Früh-Rehabilitation ratsam.

Komplikationen/Folgen einer Schädel-Hirn-Verletzung

Betroffene können nach Schädel-Hirn-Verletzungen vielfältig eingeschränkt sein:

 

  • Aufmerksamkeits-, Lern- und Gedächtnisstörungen
  • Persönlichkeitsveränderungen
  • emotionale Störungen (z.B. Reizbarkeit Aggression oder Depression)
  • Verwirrtheit, Desorientierung
  • Schläfrigkeit
  • Sprach- und Sprechstörungen
  • Schluckstörungen
  • Gesichtsfeldausfälle
  • Halbseitige Vernachlässigungsphänomene
  • Lähmungen oder Spastik
  • Wahrnehmungsstörungen (Störungen der Raumwahrnehmung, der Selbstwahrnehmung oder des Hör-/Sehvermögens)
  • Störungen der Bewegungs- und Handlungsabfolgen
  • Regulationsstörungen (z.B. der Körpertemperatur)
  • Epilepsie
  • Wachkoma


Diese Folgen können unterschiedlich starke Ausprägungen haben und sind ebenso individuell wie die dafür notwendige Rehabilitation und Pflege.

Quellen

You can find this page under: http://www.gip-intensivpflege.de/en/seite-english/ratgeber-intensivpflege/special-krankheitsbilder/themenspezial-schaedigungen-des-zentralen-nervensystems-zns/© GIP Gesellschaft für medizinische Intensivpflege mbH 2011