Schädel-Hirn-Trauma

Durchblutungsstörungen

70 bis 80% aller Schlaganfälle werden durch eine Durchblutungsstörung im Gehirn verursacht. Dabei werden ein oder mehrere Blutgefäße durch Ablagerungen an den Innenwänden der Arterien oder durch Blutgerinnsel eingeengt oder sogar vollends verschlossen. Die betroffenen Gehirnregionen werden dadurch nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt und somit geschädigt. Es kommt zum Absterben von Nervenzellen. Ablagerungen können durch Rauchen, Diabetes, Übergewicht, übermäßiger Alkoholkonsum, andauernden Stress und Bewegungsmangel entstehen. Daher steigt das Risiko eines Schlaganfalls mit zunehmendem Alter. Die Hälfte aller Schlaganfall-Patienten ist älter als 75 Jahre. 

Ruptur eines Gefäßes

Bedingt durch die Ablagerungen in den Gefäßen, wird ihr Durchmesser stetig geringer und das Blut benötigt mehr Druck, um hindurch zu gelangen. Die Folge ist eine Hypertonie (Bluthochdruck), wodurch das Gefäß platzen kann. Das Risiko einer Ruptur steigt bei einem vorhandenen Aneurysma um ein Vielfaches.

Als Aneurysma bezeichnet man eine Erweiterung der arteriellen Gefäße, die platzen können und damit innere Blutungen verursachen. Ursächlich dafür sind schwache Gefäßinnenwandzellen (Endothel-Zellen). Gehirnaneurysmen können tödliche Hirnblutungen verursachen. Die Blutung geht mit plötzlichem schwerstem Kopfschmerz, Nackensteifheit und Bewusstseinsstörungen einher. Sie kann zu schwersten dauerhaften Gehirnfunktionsstörungen und zum Tod führen. Man geht davon aus, dass 60 bis 70 % der Patienten an diesen Hirnblutungen sterben, zehn Prozent behalten keine neurologischen Ausfälle zurück. Der Rest muss mit neurologischen Schädigungen wie vollständiger Lähmung/Halbseitenlähmung, Sprachverlust oder anderen Hirnschäden rechnen und benötigt entsprechende Pflege bei Schlaganfall. Frauen sind von Aneurysmen häufiger betroffen als Männer (5:3).

In vielen Fällen kommt ein Schlaganfall nicht aus heiterem Himmel, sondern kündigt sich durch Warnzeichen an. Dazu gehören:

• kurz andauernde Lähmung,
• Schwäche oder Taubheit einer Körperhälfte
• kurzes Erblinden auf einem Auge (Amaurosis fugax) oder Sehstörungen (doppelt sehen)
• kurzzeitige Sprachstörungen Drehschwindel, Gangunsicherheit, Gleichgewichtsstörungen,
• plötzliche Stürze
• plötzlich auftretende, extrem starke Kopfschmerzen
• vorübergehende Bewusstseinsstörungen oder Desorientierung in Bezug auf Raum, Zeit oder Personen

Innerhalb von vier Wochen nach einem Schlaganfall versterben 20% der Patienten, innerhalb eines Jahres 37%. Etwa die Hälfte der Schlaganfall-Patienten, die überleben, bleiben aufgrund der dauerhaften Schäden pflegebedürftig oder schwerstbehindert. Hierzulande ist der Schlaganfall die häufigste Einzelursache für Pflegebedürftigkeit. Das Ausmaß und die Schwere der Beeinträchtigungen hängen in erster Linie davon ab, welche Gehirnregionen betroffen und wie stark sie durch den Schlaganfall geschädigt worden sind.

Die meisten Patienten sind durch den erlittenen Schlaganfall in erheblichem Maße körperlich behindert und benötigen spezielle Pflege bei Schlaganfall. Nach einem Schlaganfall bleiben die betroffenen Bereiche des Gehirns häufig dauerhaft geschädigt und führen beim Patienten zu Lähmungen, Bewegungsstörungen, Sprachstörungen und anderen Beeinträchtigungen. Allerdings können verloren gegangene Fähigkeiten unter Umständen zumindest teilweise wiedererlangt werden. In diesem Fall können durch intensives Training andere intakte Bereiche des Gehirns die Funktion der geschädigten Areale übernehmen. 

Leichte Hirnverletzung mit akuter, vorübergehender Funktionsstörung des Gehirns, die mit sofortiger kurzfristiger Bewusstlosigkeit von einigen Sekunden bis zu maximal zehn Minuten einhergeht. Hirngewebsschädigungen liegen nicht vor. Ein SHT ohne Bewusstlosigkeit, als Zeichen der Hirnbeteiligung, wird als Schädelprellung bezeichnet. Weitere typische Symptome sind retrograde Amnesie (Gedächtnislücke für das Unfallereignis und einen Zeitraum vor dem Unfallgeschehen), Übelkeit und/oder Erbrechen.

Eine anterograde Amnesie (Gedächtnisverlust für die Zeit nach dem Unfallgeschehen) tritt selten auf und ist in der Regel Zeichen einer höhergradigen Hirnschädigung. Neurologische Ausfälle treten nach Abklingen der Bewusstlosigkeit nicht auf. Beschwerden wie etwa Apathie, Leistungsminderung, Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit können im Rahmen eines so genannten postkommotionellen Syndroms mehrere Wochen fortbestehen. Es sind keine Spätfolgen zu erwarten.

Nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma kann es unter anderem zu diffusem Kopfschmerz, Schwindel, Übelkeit, rascher Ermüdbarkeit und Reizbarkeit, Apathie sowie zu vermehrtem Schwitzen kommen. Diese Allgemeinbeschwerden treten häufig auf, bilden sich jedoch nach einigen Wochen allmählich vollständig zurück. Die Rückbildung der Symptome bei einer Gehirnerschütterung kann 10 bis 25 Tage dauern, in minderschweren Fällen 3 bis 7 Tage. Sie wird unterstützt durch Ruhe, Vermeiden von Fernsehen, Lärm und Stress.

Beim SHT II hält die Bewusstlosigkeit länger als 15 Minuten an und kann bis zu 60 Minuten dauern. Es folgt meist eine Erinnerungslücke bis zu 8 Stunden oder ein Verwirrtheitszustand bis zu 24 Stunden. Die GCS-Werte liegen bei 9 – 13. Neurologische Symptome bilden sich langsam über Monate zurück; Spätfolgen sind häufig nachweisbar. Der Patient muss in der ersten Zeit nach dem Unfall beobachtet werden, um mögliche Komplikationen nicht zu übersehen. Bewiesen ist eine Hirngewebsverletzung, wenn ein bildgebendes Verfahren (CCT, MRT) herdförmige Veränderungen (Blutung, Ödem) darstellt.

Es ist wichtig den Verlauf genau zu beobachten. Da der Hirndruck steigen kann und sich der Grad des Schädel-Hirn-Traumas verschieben kann. Treten eines oder mehrere der folgenden Symptome auf, kann dies ein Hinweis auf eine schwerwiegende Komplikation sein, die dringend fachärztlicher Abklärung bedarf:

• Kopfschmerzen, die im Verlauf stark zunehmen
• Übelkeit/Erbrechen, wenn sie erneut einsetzen
• Schwindel und Gleichgewichtsstörungen
• klare oder wässrige Flüssigkeit tritt aus Nase und Ohr
• Bluterguss unter den Augen
• Schielen Pupillendifferenz (Anisokorie) - unterschiedlich große Pupillen auf der rechten und linken Seite
• Bewusstlosigkeit
• Erinnerungslücken (Amnesie)
• visuelle Halluzinationen (Photopsien)
• Krämpfe oder sonstige neurologische Ausfallerscheinungen
• Insgesamt stark gestörte Funktion von Atmung, Herz und Kreislauf (lebensbedrohlich)

Die Pupillendifferenz und zunehmende Bewusstseinsstörungen sind besondere Warnzeichen, da sie Hinweise auf eine Blutung innerhalb des Schädels sein können.

In dieser schwersten Verlaufsform dauert die Bewusstlosigkeit länger als 60 Minuten und verursacht die Einklemmung des Gehirns durch Blutungen, Ödeme oder ähnliche Vorgänge. Der GCS-Wert liegt zwischen 3 und 8. Bei solchen schweren Schädel-Hirn-Traumen bleiben fast immer Schäden bestehen. Nach schwerer Hirnschädigung werden psychische Veränderungen jeden Grades beobachtet. Der Häufigkeit nach finden sich bei der posttraumatischen Hirnleistungsschwäche Störungen des Gedächtnisses, Störungen der Aufmerksamkeit, Störungen der Konzentration, Kopfschmerzen, Reizbarkeit. Man spricht wegen des umfassenden Symptomkomplexes auch von einem "organischen Psychosyndrom".

Konzentrationsschwierigkeiten zeigen sich darin, dass zumeist nicht mehr zwei Tätigkeiten gleichzeitig erledigt werden können oder die Aufmerksamkeit bereits nach kurzer Zeit erlischt. Die Geschwindigkeit der Denkabläufe verlangsamt sich. Fast alle Schädel-Hirn-Verletzten haben eine reduzierte Dauerbelastbarkeit, das heißt, sie ermüden vorzeitig und müssen mehr Ruhepausen einlegen als vor dem Unfall.

Lern- und Gedächtnisstörungen werden besonders nach einer Schädigung der linken Gehirnhälfte gesehen. Eine Gedächtnisstörung (Amnesie) kann sich sowohl in der Unfähigkeit äußern, sich an Vergangenes zu erinnern, als auch neue Gedächtnisinhalte zu speichern. Der Patient hat Schwierigkeiten beim Einprägen neuer Informationen. Oft ist die Fähigkeit, sich neue Namen oder Terminen zu merken, beeinträchtigt. Störungen der Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsleistung treten vor allem in der Frühphase nach dem Unfall zusammen mit Sprachstörungen auf.

Durch die Störungen des Gedächtnisses und der Aufmerksamkeit kann es zu Orientierungsstörungen kommen. Der Patient ist sich über Zeit, Ort und Situation, in der er sich befindet, nicht oder nur unzureichend im Klaren. Oft kann er keine Angaben zur eigenen Person machen. Die Patienten haben häufig Probleme Ereignisse zeitlich einzuordnen. Dies bezieht sich sowohl auf Ereignisse aus der Vergangenheit als auch auf solche, die in der Zukunft liegen.

Die Stimmung von Menschen mit schweren Hirnverletzungen kann starken Schwankungen unterliegen, die Betroffenen sind häufig leichter reizbar als vor dem Unfall. Neben Auffälligkeiten im Gefühlsbereich zeigen sich auch Störungen im Sozialverhalten. Die meisten Patienten mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma werden auf einer neurochirurgischen oder neurologischen Intensivstation behandelt. Der Patient muss intensiv überwacht werden. Eine Kontrolle der Herztätigkeit, des Blutdruckes, der Atmung und der Temperatur sowie, bei Erhöhung des Schädelinnendrucks, eine dauernde Hirndruckmessung sind lebensnotwendig. Die eventuelle künstliche Beatmung dient dazu, einen bedrohlichen Sauerstoffmangel im Gehirn zu vermeiden.

Von den Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma versterben 30-40% in den ersten zwei Wochen, 2-14% verbleiben in einem posttraumatischen vegetativen Zustand, der als Koma bezeichnet wird. Hat der Patient die Augen zeitweise geöffnet, kann aber nichts fixieren und kehren seine geistigen Funktionen nicht wieder, spricht man von einem Wachkoma (Coma vigile). Da dem Betroffenen die bewussten geistigen Funktionen verloren gegangen sind, er sozusagen „ins Leere“ schaut, spricht man auch von „Seelenblindheit“. Obwohl Ärzte davon ausgehen, dass Wachkoma-Patienten bewusstlos sind, zeigen sie zum Teil dennoch Reaktionen auf Außenreize. Studien haben in den letzten Jahren gezeigt, dass bei vielen Wachkoma-Patienten bestimmte Hirnteile nach wie vor aktiv sind. Die Frage, ob und wie viel der Betroffene von der Außenwelt wahrnimmt, kann bislang nicht beantwortet werden. Dieser Zustand kann bestehen bleiben oder sich im Laufe der Zeit verändern. Eine Prognose ist hierzu am Anfang meist nur sehr schwierig zu stellen. Eine frühzeitige und intensive Rehabilitation verbessert die Chancen auf eine weitgehende Wiederherstellung der geistigen und körperlichen Fähigkeiten. Patienten und Angehörige müssen jedoch sehr viel Zeit und Geduld mitbringen, da die Rehabilitation oft Monate oder Jahre dauern kann. In besonders schweren Fällen sind kaum noch Verbesserungen möglich. Dauerhafte Pflege bei Schädel-Hirn-Trauma ist nötig.