Das von Bundesgesundheitsminister Spahn geplante Reha- und Intensivpflegestärkungsgesetz (RISG) greift nachhaltig rechtswidrig in die Persönlichkeitsrechte aller betroffenen Menschen ein, verschlechtert im Zweifel deren Versorgungsqualität und schafft den langjährigen Grundsatz „ambulant vor stationär“ für erwachsene Intensivpatienten ab. Unsere Juristen sprechen GIP-Klartext zum Gesetzesentwurf.

Geplante Neuregelungen des RISG

Der Referentenentwurf der Bundesregierung zum Reha- und Intensivpflegestärkungsgesetz (RISG) vom Bundesministerium für Gesundheit sieht diverse Neuregelungen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation und außerklinischen Intensivpflege vor. Im Bereich der häuslichen Krankenpflege soll ein komplett neuer Anspruch auf die außerklinische Intensivpflege eingeführt werden. Die Versorgung der verordneten Leistungen in der eigenen Häuslichkeit des Pflegebedürftigen soll zur Ausnahme werden. Regelhaft soll die Versorgung in vollstationären Einrichtungen oder in speziellen Intensivpflege-Wohngemeinschaften stattfinden. Ausnahmen sieht der Entwurf nur bei Kindern vor und in Fällen, bei denen eine stationäre Unterbringung „unzumutbar“ sein soll.

Für Pflegebedürftige, welche zur Zeit des Inkrafttretens des Gesetzes bereits in den eigenen vier Wänden intensivpflegerisch versorgt werden, sieht der Entwurf eine Übergangsfrist von 36 Monaten vor, bis auch diese Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen bzw. besonderen Wohngemeinschaften untergebracht werden sollen. Die Leistung der außerklinischen Intensivpflege soll nur durch hierfür besonders qualifizierte Vertragsärzte verordnet werden.

Ziel des Entwurfs soll es sein, die besonderen Bedarfe intensivpflegebedürftiger Versicherter angemessen zu berücksichtigen, eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Versorgung zu gewährleisten und Fehlanreize sowie Missbrauchsmöglichkeiten zu beseitigen. Es sollen zukünftig Beatmungspatienten erst in die außerklinische Intensivpflege überführt werden, wenn das Entwöhnungspotential vorher ausgeschöpft wurde.

Die Neufassung des Leistungsanspruchs auf außerklinische Intensivpflege sieht die Bundesregierung hier als Lösung. Für mehr Transparenz soll geregelt werden, dass Krankenkassen mit Leistungserbringern Rahmenempfehlungen auf Bundesebene schließen, um einheitliche und verbindliche Vorgaben zu schaffen.

Leistungen der außerklinischen Intensivpflege sollen künftig nur noch von Leistungserbringernerbracht werden, die besondere Anforderungen erfüllen. Hierzu gehören der Abschluss von Kooperationsvereinbarungen mit ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringern und die Durchführung eines internen Qualitätsmanagements.

Allgemeines

In der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 10.11.2011 (B 3 KR 38/04 R) wird ausgeführt, dass der krankenversicherungsrechtliche Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch die ständige Beobachtung des Versicherten durch eine medizinische Fachkraft umfasst, wenn diese wegen der Gefahr lebensbedrohlicher Komplikationen von Erkrankungen jederzeit einsatzbereit sein muss, um die nach Lage der Dinge jeweils erforderlichen medizinischen Maßnahmen durchzuführen.

Die 24-stündige Krankenbeobachtung gehört mit dieser Entscheidung zur häuslichen Krankenpflege, welche im § 37 Abs. 2 SGB V geregelt ist. Die Schaffung des § 37 c SGB V stellt damit eine Abkehr von diesem Leistungsanspruch dar und beschneidet Menschen, die auf eine 24-stündige Krankenbeobachtung angewiesen sind, in ihren Rechten. Die Krankenbeobachtung soll in vollstationären Einrichtungen und in besonderen Intensivpflege-Wohngemeinschaften erbracht werden.

In dem Entwurf heißt es, dass die außerklinische Intensivpflege künftig nur noch von Leistungserbringern erbracht werden soll, die besondere Anforderungen erfüllen. Die „besonderen Anforderungen“ wurden in dem Entwurf nicht näher konkretisiert und sollen u.a. durch den Abschluss von Kooperationsvereinbarungen mit ärztlichen und weiteren nichtärztlichen Leistungserbringern konkretisiert werden. Es sei der Hinweis erlaubt, dass bereits jetzt mit den Kostenträgern eine Vielzahl von Verträgen (Rahmenverträge, Vergütungsvereinbarungen, Ergänzungsvereinbarungen) geschlossen werden, in denen die Qualität an die Erbringung der Pflegeleistungen und die Anforderungen an die Qualifikation der pflegenden Mitarbeiter von den Krankenkassen, Pflegekassen und Sozialbehörden vorgegeben wird. Es wird sich hierbei an derzeit gültigen Qualitätsstandards sowie Leitlinien und Empfehlungen für die pflegerische Versorgung von beatmeten und/oder schwerstpflegebedürftigen Menschen orientiert. Im Wesentlichen werden die Vertragsinhalte von den Kostenträgern vorgegeben.

In § 132a Abs. 1 SGB V ist bereits jetzt geregelt, dass der Spitzenverband der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V Rahmenempfehlungen über die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege abzugeben haben. Die beabsichtigte Regelung in § 132 i Abs. 1 SGB V ist daher überflüssig. Welchen Inhalt die künftig zu schließenden Rahmenempfehlungen haben und wie weit diese über die aktuell bestehenden Verträge hinausgehen, ist in dem Entwurf nicht geregelt.

Im Entwurf wird betont, dass die außerklinische Intensivpflege in der jüngeren Vergangenheit stark zugenommen habe. Bedingt durch den medizinischen Fortschritt und das hohe Versorgungsniveau in Deutschland werde eine zunehmende Anzahl von Versicherten aus der Krankenhausbehandlung entlassen, die weiterhin einen intensivpflegerischen Versorgungsbedarf haben. Der Entwurf geht dann sofort dazu über, auf eine bestehende Fehlversorgung hinzuweisen.

Hier ist der Hinweis erlaubt, dass die Leistungserbringer nicht dafür Sorge tragen, wer in die außerklinische Intensivpflege entlassen wird. In die außerklinische Intensivpflege werden Patienten auf Grundlage ärztlicher Verordnung entlassen. Es obliegt zudem nicht den Leistungserbringern zu entscheiden, ob ein Entwöhnungspotential für die Beatmung vorliegt oder, ob Potential für eine Dekanülierung besteht. Als Reaktion die außerklinische Intensivpflege in der eigenen Häuslichkeit weitestgehend abzuschaffen, ist die falsche Maßnahme. Eine Vielzahl von Pflegebedürftigen mit fortschreitenden Krankheiten wie Amyothrophe Lateralsklerose (ALS), COPD oder andere degenerative Erkrankungen, welche etwa eine Muskelschwäche zur Folge haben, werden weiterhin beatmet werden müssen, ohne dass es eine Möglichkeit der Entwöhnung gibt. Hierunter fallen auch Menschen, die noch mobil sind und eigenbestimmt leben können. Diese auf stationäre Einrichtungen zu verweisen und sie aus der Familie und dem gewohnten Umfeld herauszureißen, ist mit der Begründung der Gefahr einer missbräuchlichen Versorgung nicht zu rechtfertigen.

Gerade für noch mobile Menschen, die aufgrund einer Erkrankung zwangsweise auf eine Beatmung angewiesen sind, stellt die außerklinische Intensivpflege in den eigenen vier Wänden eine wichtige Stütze dar, um mit der Erkrankung und deren einschneidenden Folgen in der Lebensführung zu Recht zu kommen. Allein um eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen, ist es wichtig, dass weiterhin auch regelhaft die Versorgung in der Häuslichkeit möglich ist. Inwieweit solche Patienten unter die Ausnahme und den unbestimmten Begriff der „Unzumutbarkeit“ der vollstationären Versorgung bzw. einer Versorgung in besonderen Wohngemeinschaften fallen, klärt der Entwurf nicht. Es wird den Betroffenen obliegen, nachzuweisen, dass eine Versorgung in einer stationären Einrichtung unzumutbar ist. Welche Kriterien hierfür heranzuziehen sind, wurde offen gelassen. Den Krankenkassen wird ein Ermessen eingeräumt zu entscheiden, wann eine „Unzumutbarkeit“ anzunehmen ist. Um weitere Kosten zu sparen, ist damit zu rechnen, dass die Kostenträger im Rahmen der Ermessenspielräume Kriterien aufstellen, um eine Unzumutbarkeit pauschal zu prüfen, was im Ergebnis dazu führen wird, dass die Erbringung der Krankenpflege in den eigenen vier Wänden gänzlich abgeschafft wird. Die Ausnahmen werden sich die Pflegebedürftigen vor den Gerichten in langwierigen und kostspieligen Gerichtsprozessen erstreiten müssen.

Nach Vorstellung des Referentenentwurfs sollen auch Pflegebedürftige, welche bereits zur Zeit der geplanten Gesetzesänderung in der eigenen Häuslichkeit versorgt werden, nach 36 Monaten in stationäre Einrichtungen verbracht werden. In der Begründung des Entwurfs findet sich keine Auseinandersetzung, warum eine Übergangsfrist von 36 Monaten für Pflegebedürftige angemessen sein soll. Nach hiesiger Auffassung ist es schon unzumutbar, Menschen, die jahrelang in der eigenen Häuslichkeit intensivpflegerisch versorgt werden, aus dieser gefestigten Struktur herauszureißen, um sie dann stationär versorgen zu lassen. Ausreichend Kapazitäten und Pflegepersonal werden auch nach drei Jahren nicht vorhanden sein, um alle intensivpflegebedürftigen Patienten in den im Entwurf beschriebenen Einrichtungen zu versorgen. Gerade im ländlichen Bereich wird eine angestrebte Verbesserung der Versorgung in nächster Zeit nicht zu erreichen sein.

Zudem gibt der Referentenentwurf nicht vor, was genau unter den „speziellen Intensivpflege-Wohneinheiten“ zu verstehen ist. Wie werden diese aussehen? Handelt es sich hierbei um ambulante Wohngemeinschaften, wie sie in den diversen Ländergesetzgebungen der Wohn- und Teilhabegesetze definiert sind oder werden diese den vollstationären Einrichtungen angeglichen?

Die Neuregelung des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege führt zu einer Abkehr des Grundsatzes ambulant vor stationär. Häusliche Krankenpflege soll fortan nicht mehr in den eigenen Wänden, sondern regelhaft in stationären Einrichtungen erbracht werden. Inwieweit die Intensivpflege-Wohngemeinschaften noch zum ambulanten Bereich zählen werden, steht mit dem Entwurf noch nicht fest. Es ist aber davon auszugehen, dass diese den stationären Einrichtungen angeglichen werden, so dass das Leben der Pflegebedürftigen zukünftig dem Leben und der Pflege in stationären Einrichtungen gleichzusetzen sein wird.

Der Referentenentwurf will die häusliche Krankenpflege nur noch von „qualifizierten Vertragsärzten“ verordnen lassen. Dies wird für viele Versicherte, die auf die häusliche Krankenpflege angewiesen sind, zu einem Problem werden, da bereits jetzt einen Fachärztemangel, gerade im ländlichen Bereich, vorhanden ist.

Eines der formulierten Ziele des Entwurfs für das beabsichtigte Gesetz ist die Bekämpfung von Missbrauch im Bereich der häuslichen Krankenpflege. Durch das dritte Pflegestärkungsgesetz wurden im SGB V und SGB XI Regelungen zur Prävention, Aufdeckung und Bekämpfung von Abrechnungsbetrug bereits eingeführt und die Rechte des MDK bei der Prüfung der Pflegedienste gestärkt. Die Prüfungskompetenz des MDK umfasst auch die Prüfung von Abrechnung der häuslichen Krankenpflege, s. § 275 b SGB V.

Zudem wurde das Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen vom 30.05.2016 geschaffen und der § 197a SGB V erweitert. Hiernach wurden u.a. organisatorische Einheiten bei Krankenkassen eingerichtet, die die Aufgabe haben, Unregelmäßigkeiten oder rechtswidrige Nutzung von Finanzmitteln aufzudecken.

Regelungen und Mechanismen, die Missbrauch und Korruption auch im Rahmen der häuslichen Krankenpflege, verhindern und aufdecken sollen, sind bereits vorhanden. Hierfür bedarf es keiner weiteren Regelungen, mit denen massiv in die Rechte der pflegebedürftigen Versicherten eingegriffen wird. Diese werden zu Sündenbocken, weil eine geringe Anzahl von Leistungserbringern sich nicht an Gesetze hält.  

Verstoß gegen Grundrechte

Der Entwurf sieht die Regelversorgung in vollstationären Einrichtungen und besonderen Intensivpflege-Wohngemeinschaften vor, die bisher nicht genauer definiert sind. Lediglich in Ausnahmefällen sollen volljährige intensivpflichtige Menschen noch in der Häuslichkeit versorgt werden. Diese Regelung ist mit dem verfassungsrechtlich verankerten Prinzip der Selbstbestimmung Artikel 2 Abs. 1 i. V. m. Artikel 1 Abs. 1 Grundgesetz (GG) nicht zu vereinbaren. Ferner wird das Recht auf Freizügigkeit nach Artikel 11 GG und die allgemeine Handlungsfreiheit der betroffenen Personen eingeschränkt. Es wird den betroffenen Personen verwehrt, selbst zu entscheiden, wo und vor allem wie sie leben wollen.

Bei einer Vielzahl von Patienten ist eine Entwöhnung von der Beatmung oder auch eine Dekanülierung nicht mehr möglich, da ein fortschreitender Krankheitsverlauf dies nicht mehr zulässt. Dennoch ist eine Vielzahl dieser Menschen noch mobil und trifft eigene Entscheidungen. Die Entscheidung, wo sie ihren Lebensmittelpunkt haben wollen, wird ihnen mit dem Referentenentwurf abgenommen. Ein Großteil der Betroffenen soll nunmehr auf stationäre Einrichtungen verwiesen werden, in denen das Leben weitestgehend von der Einrichtung bestimmt wird. Ein selbstbestimmtes Leben, auch in beatmetem Zustand ist nur möglich, wenn auch rund um die Uhr eine Pflegekraft vorhanden ist. Diese Versorgungsform ermöglicht auch die Begleitung außer Haus, um der Freizeitgestaltung nachzugehen um beispielsweise an kulturellen Veranstaltungen teilzunehmen und die Teilhabe am Leben zu ermöglichen bis hin in den Urlaub zu fahren.

Bei einer Versorgung in stationären Einrichtungen ist dieses Leben nicht realisierbar. Hier wird der Pflegebedürftige sich dem Tagesablauf der Einrichtung unterzuordnen zu haben und nicht mehr selbst entscheiden können, wann er die Einrichtung im Alltag verlassen kann. Zudem wird er seinem gewohnten Umfeld entrissen und seiner Familie beraubt. In den seltensten Fällen wird sich eine geeignete stationäre Einrichtung bzw. eine Intensivpflege-Wohngemeinschaft in der unmittelbaren räumlichen Umgebung befinden, die noch eine familiäre Anbindung ermöglicht. Volljährigen Pflegebedürftigen, aber beatmeten oder tracheotomierten Menschen, wird die Möglichkeit genommen, am Leben der eigenen Familie teilzuhaben, einer Beschäftigung nachzugehen und selbst zu bestimmen, wo sie leben möchten.

Völlig offen bleibt auch die Frage, was mit Betroffenen geschieht, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Werden diese dann per se in stationäre Einrichtungen verbracht? Es ist zu befürchten, dass mit dem Eintritt der Volljährigkeit auch das Recht auf ein selbstbestimmtes Leben endet.

Verstoß gegen Artikel 19 UN-BRK

Die regelhafte Unterbringung von Intensivpflegepatienten in vollstationären Einrichtungen oder speziellen Intensivpflege-Wohngemeinschaften stellt einen Verstoß gegen Artikel 19 der UN-Behindertenrechtskonvention dar. Nach Art. 19 UN-BRK kennen die Vertragsstaaten dieses Übereinkommens das gleiche Recht aller Menschen mit Behinderungen an, mit gleichen Wahlmöglichkeiten wie andere Menschen in der Gemeinschaft zu leben. Die Vertragsstaaten werden verpflichtet, wirksame und geeignete Maßnahmen zu treffen, um Menschen mit Behinderungen den vollen Genuss dieses Rechts und ihre volle Einbeziehung in die Gemeinschaft und Teilhabe an der Gemeinschaft zu erleichtern, indem sie unter anderem gewährleisten, dass

1. Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt die Möglichkeit haben, ihren Aufenthaltsort zu wählen und zu entscheiden, wo und mit wem sie leben, und nicht verpflichtet sind, in besonderen Wohnformen zu leben;
2. Menschen mit Behinderungen Zugang zu einer Reihe von gemeindenahen Unterstützungsdiensten zu Hause und in Einrichtungen sowie zu sonstigen gemeindenahen Unterstützungsdiensten haben, einschließlich der persönlichen Assistenz, die zur Unterstützung des Lebens in der Gemeinschaft und der Einbeziehung in die Gemeinschaft sowie zur Verhinderung von Isolation und Absonderung von der Gemeinschaft notwendig ist;
3. gemeindenahe Dienstleistungen und Einrichtungen für die Allgemeinheit Menschen mit Behinderungen auf der Grundlage der Gleichberechtigung zur Verfügung stehen und ihren Bedürfnissen Rechnung tragen.

Das Gesetz zu dem Übereinkommen der Vereinten Nationen vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen sowie zu dem Fakultativprotokoll vom 13. Dezember 2006 zum Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom 21. Dezember 2008 (Vertragsgesetz zur UN-BRK, BGBl II S. 1419) ist am 1. Januar 2009 in Kraft getreten.

Es erteilt innerstaatlich den Befehl zur Anwendung der UN-BRK und setzt diese in nationales Recht um. Völkerrechtliche Verbindlichkeit kommt der UN-BRK für Deutschland gemäß Art. 45 Abs. 2 UN-BRK ab dem 26. März 2009 zu (vgl. auch Art. 2 Abs. 2 Vertragsgesetz zur UN-BRK i.A. der Bekanntmachung über das Inkrafttreten der UN-BRK vom 5. Juni 2009, BGBl. II S. 812).

Innerhalb der deutschen Rechtsordnung stehen völkerrechtliche Verträge wie die UN-BRK, denen die Bundesrepublik Deutschland beigetreten ist, im Range eines Bundesgesetzes (vgl. BVerfG, Beschluss vom 23. März 2011 – 2 BvR 882/09 – juris Rdnr. 52; BVerfG, Beschluss vom 26. Juli 2016 – 1 BvL 8/15 – juris Rdnr. 88; BSG, Urteil vom 6. März 2012 - B 1 KR 10/11 R – juris Rdnr. 20).

Gemäß Art. 31 Abs. 1 des Wiener Übereinkommens über das Recht der Verträge vom 23. Mai 1969 (BGBl. II 1985 S. 926 und BGBl. II 1987 S. 757) erfolgt die Auslegung eines völkerrechtlichen Vertrages nach Treu und Glauben in Übereinstimmung mit der gewöhnlichen, seinen Bestimmungen in ihrem Zusammenhang zukommenden Bedeutung und im Lichte seines Ziels und Zwecks (BSG, Urteil vom 6. März 2012 – B 1 KR 10/11 R – juris Rdnr. 24; vgl. auch LSG Baden-Württemberg, aaO, Rn 63ff juris).

Im Hinblick auf Art 19 UN-BRK hat der UN-Fachausschuss dargelegt, dass sich sowohl das Konzept der selbstbestimmten Lebensführung als auch die Einbeziehung in die Gemeinschaft auf Lebensformen außerhalb von Einrichtungen beziehen. Er betont, dass besondere Wohnformen, in denen behinderte Menschen zu leben verpflichtet sind und eine strukturelle Abhängigkeit des behinderten Menschen besteht, menschenrechtlich nicht akzeptiert werden müssten. Dies gelte erst recht, wenn der behinderte Mensch außerhalb einer solchen Einrichtung leben möchte.

Verstoß gegen Artikel 26 UN-BRK

Gemäß Artikel 26 der UN-BRK haben die Vertragsstaaten wirksame und geeignete Maßnahmen zu treffen, ein Höchstmaß an Unabhängigkeit, umfassende körperliche, geistige, soziale und berufliche Fähigkeiten sowie die volle Einbeziehung in alle Aspekte des Lebens und die volle Teilhabe an allen Aspekten des Lebens zu erreichen und zu bewahren.

Mit der regelhaften Unterbringung der intensivpflichtigen, volljährigen Personen in stationären Einrichtungen wird die UN-BRK missachtet. Ein „normales Leben“, auch mit gewissen gesundheitlichen Einschränkungen ist mit diesem Entwurf nicht möglich. Mit der stationären Unterbringung wird der Betroffene aus seinem bisherigen Leben herausgerissen. Dies gilt gerade auch für die Patienten, die sich bereits in langjähriger intensivpflegerischer Versorgung in der eigenen Häuslichkeit befinden.

Nach der Vorstellung des Entwurfs soll nach 36 Monaten nach Inkrafttreten des Gesetzes auch für diese Menschen Schluss mit der Versorgung in der eigenen Häuslichkeit sein. Es sei denn, diese Menschen sind in der Lage eine Unzumutbarkeit einer stationären Versorgung nachzuweisen, was den meisten kaum gelingen wird, wenn sie sich nicht auf langjährige gerichtliche Auseinandersetzungen einlassen wollen.

Eine volle Teilhabe an allen Aspekten des Lebens ist mit der Unterbringung in stationären Einrichtungen oder in besonderen Intensivpflege-Wohngemeinschaften gegen den Willen der Betroffenen nicht mehr möglich. Viele der Patienten befinden sich noch im erwerbsfähigen Alter und sind in das familiäre Leben vollständig integriert, was letztendlich auch zu ihrer Gesundheitsförderung und zur Steigerung der Lebensqualität beiträgt.

Fazit der rechtlichen Bewertung

Der Referentenentwurf des Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetzes (RISG) und die darin geregelte Einschränkung der häuslichen Krankenpflege in der eigenen Wohnung stellt nach hiesiger Auffassung einen Verstoß gegen das verfassungsrechtlich garantierte Selbstbestimmungsrecht aus Artikel 2 Abs. 1 i. V. m. Artikel 1 Abs. 1 Grundgesetz (GG) dar. Weiterhin verstößt der Entwurf gegen die UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK).

Zudem wird das Recht der Teilhabe und Eingliederung in den Alltag und das Leben der betroffenen Pflegebedürftigen stark eingeschränkt. Die Wahlfreiheit der Pflegebedürftigen hinsichtlich ihres Wohnortes wird missachtet.  

Da die Patientenzahlen weiter steigen und die Versorgung der Patienten in der eigenen Häuslichkeit im Rahmen der 24-stündigen Versorgung nur unter enormen Personalaufwand möglich ist, drängt sich der Verdacht auf, dass mit dem Entwurf die Ausgaben der Krankenkassen zu Lasten von schwerstkranken Menschen stark reduziert werden sollen.